Registra't

(*) Camps obligatoris

Per a qui demanes informació?*
- Demano informació per mi
- Demano informació per altra persona
Nom d'usuari*

Nom d'usuari que s'utilitzarà per entrar a la intranet.
Dades del pacient
- Nom i Cognoms*
  First
- Adreça (carrer, núm., pis)*
  Street Address
- E-mail*
- Data de naixement*
  MM slash DD slash YYYY
- Província*
- Telèfon*
Dades de la persona de contacte
Nom i Cognoms*
First
- E-mail
- Telèfon*
Relació amb el pacient
First
Termes d'ús*
He llegit les condicions i accepto els seus termes d'ús.
D’acord amb allò que disposa la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades, els afectats accepten que les seves dades personals, així com les que puguin ser facilitades en el futur, siguin recollides i tractades en un fitxer titularitat de la Fundació Salut Plus, amb domicili al carrer Manel Farrés, 89, baixos, 2ª 08173 Sant Cugat del Vallès. Les esmentades dades han estat recollides per l’entitat amb la finalitat d’oferir el millor servei personalitzat i informar d’aquelles novetats que puguin ser del seu interès.Els afectats podran exercir els drets reconeguts en la Llei i, en particular, els d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició a través d’escrit dirigit a Fundació Salut Plus, carrer Manel Farrés, 89, baixos, 2ª 08173 Sant Cugat del Vallès.
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Dades del pacient